SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN

KANTOR HUKUM/ LAW OFFICE

 J. PANGGABEAN, SH & PARTNERS

 

  Hp. 0821-6742-3030

email : jospanggabean@yahoo.co.id

KONSULTASI HUKUM   Oleh : J. PANGGABEAN

Hp : 082167423030 E-mail : jospanggabean@yahoo.co.id

Silahkan konsultasi masalah hukum melalui Email : jospanggabean@yahoo.co.id  atau telephon  ke 082167423030.

Jika memerlukan jasa konsultasi  hukum melalui tatap muka, anda dapat menjadwalkan terlebih dahulu via telpon atau email.

SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini    :

I.          Nama                                       :  Pelawi

            Tempat/Tanggal Lahir : Kabanjahe, 6 Desember 1971

            Alamat                                                : Jln. Elang 3 No. B7 Komp. TNI-AU Polonia.

           Pekerjaan                            : Anggota TNI-AU Medan

                                                    

Dalam hal  ini bertindak sebagai Anak kandung dari mantan pasien ……… sebagai mana disebutkan dibawah ini :

Nama                                       : Ritaman

Tempat/Tanggal Lahir : Pancurbatu, 5 September 1942

Alamat                                                : Jln. Kutacane No. 176 Kabanjahe

Pekerjaan                            : Petani

 Selanjutnya  disebut Pihak Pertama.

II.        Nama                                       :   ………………

            Alamat                                                : Jln. Amir Hamzah Medan

 Selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Dengan ini menyatakan bahwa:

Didalam Perundingan atau musyawarah antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam hal pembahasan Program Bakti Social Operasi mata katarak gratis dalam rangka HUT TNI-AU yang diselenggarakan pada bulan November 2015 yang lalu, yang mengakibatkan kerugian pada pasien a/n Bapak Ritaman Pelawi (Orang tua Pihak Pertama), setelah operasi mata sebelah kanan yang dilakukan oleh pihak kedua dan tidak berhasil dengan baik, sehingga penglihatan mata sebelah kanan orangtua pihak pertama tersebut justru semakin kabur sertaberpotensi terhadap mata sebelah kiri, dan guna menghindari semakin parahnya kondisi penglihatan mata sebelah kanan serta efek lanjutnya terhadap mata sebelah kiri dari bapak Ritaman Pelawi, maka pihak pertama kemudian membawa bapak  Ritaman Pelawi untuk menjalani pengobatan lanjutan di Rumah Sakit lain dari bulan November 2015 tersebut diatas hingga saat ini dan telah mengeluarkan total biaya Pengobatan sebesar ± Rp. 10.000.000 (sepuluh juta rupiah).

 Maka kemudian Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah menyepakati hal-hal sebagai berikut :

Pasal 1

Pihak Pertama dan Pihak Kedua Sepakat mengadakan Perdamaian dalam hal Biaya Penggantian Kerugian Pengobatan orangtua dari Pihak Pertama tersebut diatas;

Pasal 2

Pihak Kedua Sepakat dan Menyanggupi akan memberikan uang ganti kerugian Pengobatan yang telah dikeluarkan Pihak Pertama tersebut diatas secara seketika dan sekaligus pada saat surat ini ditandatangani;

Pasal 3

Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat dengan adanya surat pernyataan perdamaian ini, maka  permasalahan antara Pihak Pertama dengan Pihak Kedua dinyatakan selesai, dan tidak ada saling menuntut, baik pada saat ini maupun di kemudian hari, baik melalui diri sendiri maupun dengan pihak lain.

Demikianlah Surat Pernyataan Perdamaian ini kami buat dengan sebenar-benarnya,dengan pikiran yang sehat dan tanpa ada Paksaan dari pihak manapun juga. Dan untuk menguatkannya kami menurunkan tanda tangan dibawah dihadapan saksi-saksi.

Medan, 22 Februari 2016

PIHAK PERTAMA                                                     PIHAK KEDUA

Nirat S.                                                          PT. ……………………….

RENDI                                                                        

SAKSI-SAKSI :

1………………...(Rosmaina Pasaribu)

2…………………

DIKETAHUI OLEH;

Kantor Hukum/ Law Office

J. PANGGABEAN, S.H & PARNERS

Josep Panggabean, S.H

Advokat/ Pengacara (PERADI)